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Formalitäten vorab

Für jeden Menschen, der pflegebedürftig wird, stehen altersunabhängig Leistungen der Pflegeversicherung bereit. Dabei wird unterschieden, ob die betreffende Person zu Hause oder in einer stationären Wohnform lebt. Immer gilt jedoch: Diese Leistungen werden nur auf Antrag gewährt. Mit dem folgenden Wegweiser zeigen wir Ihnen, wie Sie Ansprüche geltend machen können. 

Was ist die Pflegeversicherung?

Bei der 1995 eingeführten Pflegeversicherung handelt es sich um eine Pflichtversicherung für alle gesetzlich und privat Versicherten, da prinzipiell jeder einmal pflegebedürftig werden kann. Das heißt, wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, sind Sie automatisch auch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Aber auch beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist die private Pflegeversicherung verpflichtender Bestandteil. 

Illustration Pflegeversicherung

Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen angesiedelt, aber eigenständige Behörden sind. Alle Leistungen der Pflegeversicherung müssen bei den Pflegekassen selbst und nicht bei den Krankenkassen beantragt werden. Aber keine Sorge: Alle Anträge werden an die zuständigen Stellen weitergeleitet, sollten sie nicht gleich korrekt adressiert sein.

Der Umfang der gewährten Leistungen aus der Pflegeversicherung bemisst sich danach, wie schwer beeinträchtigt die pflegebedürftige Person ist – welches Maß an Selbstständigkeit und an Fähigkeiten in verschiedenen Bereichen sie hat. Dabei werden fünf Pflegegrade unterschieden.

Grundsätzlich gilt: Die Pflegeversicherung deckt nicht alle Kosten der Pflege ab. Die verbleibenden Kosten sind – sofern möglich – vom Pflegebedürftigen selbst oder seiner Familie zu tragen. Die Pflegeversicherung wird deshalb auch als „Teilleistungsversicherung“ bezeichnet.

 
Die Pflegegrade

Da Menschen je nach Krankheit und Behinderung über unterschiedliche Grade an Selbstständigkeit verfügen, gibt es die Einteilung in sogenannte Pflegegrade. Zur Einteilung werden sechs Bereiche (Module) begutachtet.

Bei der Zuordnung zu einem Pflegegrad geht es ausschließlich um die Frage, welche Fähigkeiten beim Pflegebedürftigen vorhanden sind und welche Tätigkeiten er oder sie noch selbstständig ausüben kann. Wie viel Zeit ein Angehöriger beispielsweise für die Körperpflege des Betroffenen benötigt, spielt bei der Zuordnung zu einem Pflegegrad dagegen keine Rolle.

In dem 2017 eingeführten Neuen Begutachtungsassessment (NBA) werden für jeden Bereich – je nach Schweregrad der Beeinträchtigung – Punkte vergeben. Diese werden dann zusammengezählt und für die Festlegung des Pflegegrads gewichtet.

Die sechs Module haben dabei eine unterschiedliche Gewichtung. Die höchste Wertigkeit hat der Bereich der Selbstversorgung mit 40 Prozent, gefolgt vom Modul „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ mit 20 Prozent. „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“ wird mit 15 Prozent und „Mobilität“ mit 10 Prozent gewichtet.

Module zur Pflegegradeinteilung

  1. Mobilität
    Positionswechsel im Bett, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Halten einer stabilen Sitzposition …
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, zeitliche Orientierung, Verstehen von Aufforderungen …
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    Nächtliche Unruhe, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, depressive Stimmungslage …
  4. Selbstversorgung
    Alles, was in Zusammenhang mit Körperpflege und Ernährung steht …
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
    Medikation, Absaugen, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung …
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    Gestaltung des Tagesablaufs, Ruhen und Schlafen, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds …

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